Psychotherapie als Kassenleistung wird durch die Psychotherapie-Richtlinien bestimmt, die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen verabschiedet worden sind.Eine seelische Krankheit wird darin gekennzeichnet als “krankhafte Störung der Wahrnehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen. Es gehört zum Wesen dieser Störungen, dass sie der willentlichen Steuerung durch die Patient:in nicht mehr oder nur zum Teil zugänglich sind.” Das Fehlen der willentlichen Steuerung ist besonders wichtig. Viele Menschen lösen psychische Probleme allein oder mit Hilfe von Freunden oder Bekannten. Erst wenn es jemandem trotz besten Willens nicht gelingt, ein Problem, unter dem er sehr leidet aus eigener Kraft zu lösen, kommt Psychotherapie infrage.

Was passiert in der Psychotherapie?

Nehmen wir an, Herr X. möchte sich das Rauchen abgewöhnen. Wie könnte er das schaffen?
Wir könnten ihm Informationen vermitteln, wie schädlich das Rauchen ist, Videos über Krebs und zerfressene Lungen zeigen, Bücher in die Hand drücken usw. Oder wir könnten ihm gute Ratschläge geben, wie wir selbst von der Kippe weg gekommen sind. „Du musst einfach aufhören.“ „Rauche jeden Tag eine weniger.” Jeder, der einmal in dieser Situation war, weiß, dass das wenig helfen wird. Herr X. wird bald wieder genauso viel rauchen, wie vorher. Erst wenn es innerlich “Klick” bei ihm macht, hat er eine gute Chance. Wenn Ratschläge oder Vorschläge “Ich mache das dann immer so und so.” nicht mehr helfen, ein Problem zu bewältigen, sollten Sie an einen seelischen Konflikt denken. Es wird um die Frage gehen, weshalb ein Mensch ich Handlungen oder Äußerungen anderer viel mehr zu Herzen nimmt, als andere. Möglicherweise erlebt er sehr schnell und nur teilweise bewusst unverarbeitet gebliebene Verletzungen wieder. Oder es geht um die Frage, warum sich jemand immer so schnell aufregt und wütend wird. Oft befürchten diese Menschen sich nur so und nicht anders Gehör verschaffen zu können und ahnen den Misserfolg voraus, obwohl sie eigentlich gute Karten hätten. Schließlich könnte es, um bei den Beispielen von oben zu bleiben, auch um die Frage gehen, weshalb sich jemand nicht wagt, seine Meinung zu sagen. Sollten Minderwertigkeitsgefühle und Selbstwertzweifel die Gründe dafür sein, werden sie in der Psychotherapie bearbeitet.
Freud hat einmal die Psychotherapie mit der Besteigung eines unbekannten Berges durch die Patient:in und die Therapeut:in verglichen. Die Psychotherapeut:in kennt die Techniken des Kletterns, aber auf diesem konkreten Berg war sie oder er selbst auch noch nicht. Psychotherapie ist eine Expedition und ein bisschen ein Abenteuer. Sie basiert immer etwas mehr als ein Arztbesuch auf der Zusammenarbeit von Patient:in und Therapeut:in.
Die Patient:in erkennt zusehends die unbewussten Anteile ihres oder seines Lebensstils. Unter Lebensstil verstehen wir die grundsätzliche Haltung eines Menschen zum Leben und zu anderen Menschen, seine Stellungnahme zu dem, was ihm widerfährt. Ein Beispiel: Vor einiger Zeit wurde in Berlin-Friedrichshain ein Baby entführt und tauchte nach wenigen Tagen gesund und munter wieder auf. Die Eltern des Babys könnten mit diesem Erlebnis auf sehr verschiedene Weise umgehen. Die einen würden sagen: „Wir sind überglücklich, dass wir unser Kind wieder zurück haben und dass es gesund ist. Wir werden es nun noch mehr lieb haben und zu schätzen wissen, als vorher.“ Andere würden vielleicht sagen: „Die Welt ist schrecklich und grausam. Wir dürfen unser Kind nie wieder auch nur eine Sekunde aus den Augen lassen.“ Es handelt sich um dasselbe Ereignis, aber um sehr verschiedene Stellungnahmen der Personen dazu.
Immer wieder erreichen mich Mails mit der Frage: “Ist denn mein Problem groß und bedeutsam genug, um eine Psychotherapeut:in um Hilfe zu bitten.” Ein gewisser Leidensdruck und eine Behinderung im Leben und Erleben sind schon erforderlich, damit Psychotherapie Sinn macht. Erinnern wir uns an Herrn X., den Raucher: Wenn er nicht das Bedürfnis entwickelt, sein (Rauch-) Verhalten zu ändern oder einen starken Widerwillen gegen den Rauch und den Gestank entwickelt, bleiben alle Versuche von Veränderung aussichtslos. Jemand mit einer Höhenangst, der im Erdgeschoss wohnt und nie in die Berge fährt, wird kaum den Wunsch und die Notwendigkeit sehen, an seinem Problem etwas zu ändern. Das Wort Patient kommt von “Pathos”, das Leid. Er bedeutet übersetzt der Leidende. Jeder weiß selbst am besten, wieviel Leid er ertragen möchte und kann und wann das Maß voll ist. Wenn ein erhebliches Problem länger als ein halbes Jahr besteht, ohne sich bedeutend zu ändern, lohnt es sich, eine Psychotherapeut:in zu konsultieren. Ebenso dann, wenn sich bestimmte Problemkonstellationen immerfort wiederholen, z.B. trotz besten Bemühens immer der gleiche Konflikt in Liebesbeziehungen auftritt.

Wie häufig kommen psychische Krankheiten vor und wie sind sie verteilt?

Laut epidemiologischen Studien sind psychische Erkrankungen die zweithäufigsten Krankheiten, nach Infektionskrankheiten. Nach einer “Studie zur Gesundheit Erwachsener” des Robert-Koch-Instituts sind in Deutschland jedes Jahr 27,8% der erwachsenen Bevölkerung von einer psychischen Erkrankung betroffen, was mit 17,8 Millionen Menschen der Einwohnerzahl von Nordrhein-Westfalen entspricht. In der gesamten Europäischen Union wird von bis zu 164,8 Millionen Betroffenen ausgegangen
Angststörungen, affektive Erkrankungen, wie Depression und Suchtleiden, vor allem durch Alkohol-und Medikamentenabhängigkeit sind am häufigsten. Ungefähr die Hälfte der Kranken weisen mehrere Diagnosen gleichzeitig auf, vor allem Angststörungen und Depressionen. Die Prävalenz von 27,8%, also die Häufigkeit voll ausgeprägter psychischer Erkrankungen in einem Zeitraum von 12 Monaten ist über soziodemographische Gruppen hinweg unterschiedlich ausgeprägt: Junge und sozial schlechter gestellte Menschen, sowie solche in Metropolen sind häufiger betroffen. Jede dritte Frau und jeder vierte bis fünfte Mann wurden als erkrankt erfasst, wobei Frauen mehr zu Angststörungen und Depressivität neigen, Männer eher zu Aggressivität und Suchtleiden. Der Eindruck ist allerdings falsch, dass psychische Störungen Frauenkrankheiten sind. Frauen nehmen eher psychosoziale Hilfsangebote in Anspruch, während Männer durch ihren Umgang mit psychischen Problemen etwas eher unbehandelt bleiben, so dass sie statistisch zum Teil nicht erfasst werden. Männer landen teilweise im juristischen Bereich, etwa durch Gewalt, Straftaten oder suchtbedingte Verschuldung. Sie richten bei psychischen Störungen ihre Aggression öfter nach außen, auf andere Menschen, statt nach innen, auf das eigene Selbst, was zu einer Depression führen würde.
Laut dem Lagebild des Bundeskriminalamtes zu geschlechtsspezifisch gegen Frauen gerichteten Straftaten wurden 2023 in Deutschland 360 Femizide verübt, d.h. fast jeden Tag wurde eine Frau zumeist von einem Mann ermordet, dem sie nahestand. Alle drei Minuten sind Frauen oder Mädchen Opfer häuslicher Gewalt, die zu 68% innerfamiliär oder in Partnerschaften ausgeübt wird. Richtet sich die Gewalt gegen den eigenen Körper, kommt es zu Suiziden. Laut statistischem Bundesamt nehmen sich 28 Menschen pro Tag das Leben, insgesamt 10.119 im Jahre 2022, davon 75% Männer. Erfreulicherweise sind diese Zahlen, vielleicht auch dank der verbesserten psychotherapeutischen Versorgung, gesunken: 1980 nahmen sich noch 50 Menschen pro Tag das Leben.
Von den erwähnten 17,8 Millionen erfassten Menschen mit einer psychischen Erkrankung begeben sich die meisten nicht in eine Psychotherapie. Von ihnen haben nur 3,4 Millionen, also 19%, im Laufe des vorangegangenen Jahres das Gesundheitssystem aufgrund ihrer psychischen Beschwerden aufgesucht, die meisten, nämlich 16% haben eine ambulante Behandlung, 2,3% eine stationäre Behandlung und 3,5% Leistungen von komplementären Institutionen (z. B. Beratungszentren oder Selbsthilfegruppen) in Anspruch genommen. Selbst beim Vorliegen von vier und mehr psychischen Diagnosen suchen nur 40% der Betroffenen eine Behandlung auf, obwohl ganz besonders hier das umfassende und vielfältige Leid durch die psychischen Störungen sehr groß sein muss.

Welche Therapieformen gibt es?

In Deutschland beurteilt der Wissenschaftliche Beirat für Psychotherapie, welche Verfahren als wissenschaftlich anerkannt und wirksam eingestuft werden. Das sind derzeit die:

1. psychodynamische Therapie, die ausschließlich in Deutschland unterteilt wird in analytische und tiefenpsychologisch-fundierte Therapie,
2. systemische Therapie,
3. Verhaltenstherapie und
4. Gesprächstherapie, welche zwar wirksam, aber bisher nicht für die Finanzierung durch die gesetzlichen Krankenkassen zugelassen wurde, da ihre Wirksamkeit im Bereich der Angststörungen laut einem Gutachten vom Wissenschaftlichem Beirat von 2017 nicht ausreichend nachgewiesen werden konnte. Angststörungen und affektive Erkrankungen sind aber die am meisten behandelten psychischen Krankheiten, wie oben erwähnt wurde.
   Die Therapieformen 1 bis 3 stehen als Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen allen Menschen in Deutschland offen. Ärmere und jüngere Menschen, die eine höhere Prävalenz für psychische Erkrankungen haben, können hier eine Psychotherapie machen, während sie sich diese in den meisten anderen Ländern der Welt privat finanziert nicht leisten könnten. Insofern ist die Versorgung mit ambulanter Psychotherapie in Deutschland weltweit gesehen mit am besten. Vielleicht wird in Deutschland die Psychotherapie von der Solidargemeinschaft so gut bezahlt und gefördert, wie sonst fast nirgends auf der Welt, weil wir angesichts der Verbrechen des Nationalsozialismus Menschen so viel mehr schreckliche Traumatisierungen angetan haben, als alle anderen Völker. In deutlich geringerem Ausmaß haben auch die USA Millionen von indigenen Ureinwohnern und Russland oder China Millionen von Regimegegnern getötet, oft auch in Lagern. Dort ist die Auseinandersetzung mit der historischen Schuld und einem, daraus entstehenden Bedürfnis zur Wiedergutmachung aber weniger ausgeprägt, als in Deutschland, was dort zu vielem führt, vermutlich unter anderem auch zu einer viel schlechteren, gesellschaftlichen Finanzierung von Psychotherapie.

   Gibt es genug kassenzugelassene Psychotherapeut:innen?

   Leider sind in Deutschland viel zu wenige Psychotherapeut:innen zugelassen: 2023 waren es laut Bundesarztregister 33.715 psychologische Psychotherapeut:innen, davon 7.703 Kinder-und Jugendlichenpsychotherapeut:innen, dazu kommen 5.912 ärztliche Psychotherapeut:innen, insgesamt also 39.627 Psychotherapeut:innen. Das sind 21% aller ambulant ärztlich und psychotherapeutisch Tätigen. Nimmt man davon die 31.924 Psychotherapeutinnen für Erwachsene, ergibt sich bei 3,4 Millionen behandlungswilligen erwachsenen Menschen, dass jede Therapeut:in 106 Patientinnen pro Jahr behandeln müsste. Das ginge nur, wenn alle Therapeut:innen 35 Behandlungsstunden pro Woche über 45 Wochen anbieten und jede Patient:in dann nur 2 Sprechstunden und 12 Stunden Akutbehandlung bekäme. Das passiert so nicht, weil es für die meisten Patientinnen nicht ausreichen würde. 77% der Behandlungen sind jetzt schon durch diesen enormen Druck nur Kurzzeittherapien von 24 Stunden, mithin doppelt so umfangreich, wie für eine Versorgung aller Therapiewilligen rein rechnerisch derzeit nötig wäre. . Und selbst das führt zumeist nur zu einer kurzfristigen Symptomlinderung. Patient:innen müssen selbst auf diese Kurzzeittherapien durchschnittlich 142 Tage, also knapp 5 Monate warten (vgl. Deutscher Bundestag, 2023), so dass sich ihre Störungen chronifizieren und nicht selten durch weitere psychische Erkrankungen, wie Suchtleiden erweitern.
   Ein Teil des hier erörterten Problems ist systemgemacht, weil die Regierungen die Zulassungszahlen für Psychotherapeut:innen trotz mehrerer Ansätze immer noch nicht am Bedarf orientiert, sondern eher an der Angst, das Ganze könnte zu teuer werden. Vielleicht spielt aber auch ein Widerstand gegen die, für die Gesellschaft und die Regierenden sehr kränkende Erkenntnis eine Rolle, dass in so einem hoch entwickelten, wohlständigen Industrieland, wie wir es haben, eine so große Zahl von Menschen psychisch krank sind.
   
   Eine weitere, erhebliche Verknappung von Psychotherapeut:innen wird durch die Reform des Psychotherapeutengesetzes entstehen, die am 1.9.2020 in Kraft getreten ist. Dadurch wird die Weiterbildung von Psychotherapeut:innen der Fachärzt:innenweiterbildung angeglichen. Da die Finanzierung bisher aber völlig ungeklärt ist und die zuständigen Bundesländer sie nicht übernehmen möchten, laufen Gerichtsverfahren, deren Ausgang natürlich unklar ist. Nach jetzigem Stand werden viele der bisherigen Weiterbildungsstätten entweder gar keine reformierten Weiterbildungen anbieten oder wenn, in stark reduzierter Form (zum Beispiel 5 statt bisher 80 Kolleginnen), so dass es nur wenig Nachwuchs geben wird. Entsprechend ist die zukünftige, ausreichende Versorgung in Deutschland mit Psychiaterinnen und Psychotherapeutinnen stark gefährdet (Deutscher Bundestag, 2023).